保险合同投保人未履行如实告知义务

必然不能理赔？

作者简介：李崇，广东宪鼎律师事务所律师。现任中山市律师协会民商事法律专业委员会委员。2012年2月开始执业，擅长办理民商事纠纷案件，担任多家企事业单位法律顾问。

【案例回放】

经中国太平洋人寿保险股份有限公司某支公司（下称“保险公司”）的保险代理人吴某介绍，B某于2015年10月6日办理了“爱无忧两全保险A款”及“附加爱无忧防癌疾病保险A款”《人身保险合同》，并按期缴纳了保险费，A某为被保险人、B某为投保人及受益人。当中“附加爱无忧防癌疾病保险A款”第2.3条（2）款约定：“若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本附加险合同约定的癌证，我们按基本保险金额给付癌症保险金，主险合同及本附加险合同同时终止”。保单的保险金额为50万元。2016年11月，A某在检查身体时发现患有肝癌，并于同月住院治疗，2016年12月17日出院。住院期间A某、B某就陆续向保险公司的保险代理人递交理赔材料，并向保险公司提出申请理赔。在2017年3月初，保险公司代理人告知A某说保险公司查到A某有过住院记录，并以A某隐瞒病史为由拒绝理赔。2017年3月16日，保险公司约A某、B某到其公司进行协商，但保险公司初步只同意支付10万元保险金，但A某、B某没有同意。在2017年4月20日，A某收到保险公司寄来理赔决定通知书，内容明确告知对A某的理赔申请是不予理赔，理由是A某投保前的病史在投保时未如实告知，并收到保险公司退回的保费。但A某、B某认为在办理保单过程中保险公司的保险代理人根本未向A某、B某提及保险合同中的告知事项，仅是概括性地向B某玉询问了A某的身体状况，B某也按照其询问的内容如实予以回答，而电子保单的相关内容也是由该代理人代为填写的，代理人在填写保单相关内容时没有逐条问题向原告询问，在填写完毕后也没有给B某过目及作出相关事项内容的解释。A某、B某基于对保险代理人的信任按代理人的指示直接在电子保单签名处进行签名，对于该代理人所填写内容原告并不知晓。现保险公司在未尽询问义务情况下以A某不履行告知义务为由拒绝理赔。后A某、B某向人民法院提起了诉讼。

【法院判决情况】

法院认为本案的争议焦点在于：投保人B某在投保时是否存在不履行如实告知的情形？涉案的人身保险合同是否已经解除？被告应否承担本案的保险金支付责任？

本案中，原告B某与2015年10月6日为其丈夫A某向被告投保，其作为投保人应当如实告知被告提出的询问。但是从本院查明的事实可知，被保险人A某于2011年12月27日与顺德桂洲医院住院，出院诊断为患有2型糖尿病、病毒性肝炎、慢性乙肝，胆囊结石等疾病，于2015年1月12日于广东同江医院住院，出院诊断为患有慢性乙型病毒性肝炎（活动性）、2型糖尿病，高血压2级（很高危）、高尿酸血症、胆囊结石等多种疾病。而根据投保单显示，B某在投保时，在业务人员询问有无患有相关疾病或住院时，均是回答“否”，其并未如实告知被告工作人员A某的患病及住院情况，而B某作为A某的妻子，其不可能对A某的健康情况不知情，在此情形下，本院认定投保人B某未履行如实告知义务。

被告认为因投保人存在故意不履行如实告知义务，故根据保险合同及法律规定，向被保险人A某发出了解除合同通知，案涉保险合同已经解除。但从保险法的规定来看，被告的解除权应当在知晓解除事由之日起三十日内行使，超过三十日不行使，解除权消灭。本案中，投保人存在不履行如实告知义务，被告作为保险人，其在收到原告提出的理赔申请后，对被保险人的健康问题展开调查，并于2017年1月13日调取了A某于顺德桂洲医院及广东同江医院住院的相关记录及诊断，及被告于该时日已经知晓投保人B某存在故意或过失不履行如实告知义务情形，被告应当在三十日内及时行使解除权，但被告于2017年3月28日电话告知A某解约、拒赔，于2017年3月29日制作《理赔决定通知书》，并于2017年3月31日寄出该通知书，被告解除权的行使期限已经远远超过30日。

综上，虽然投保人B某故意未履行如实告知义务，但被告怠于行使其权利，未能在三十日及时行使解除权，双方的保险合同有效，被告应当按照保险合同的约定，在发生保险事故时向被保险人或者受益人支付保险金。判决结果如下：

一、被告中国太平人寿保险股份有限公司某中心支公司应于本判决生效之日七日内向原告A某支付保险金共计471210元。

二、驳回原告A某、B某的其他诉讼请求。  

【律师分析】

一、从本案看法院对投保人是否有履行如实告知义务的认定。

本案当中，当事人向本律师反映的情况是投保人B某与保险公司的业务人员吴某是多年朋友关系，因此吴某经常向B某推销保险。而涉案保单在签订前，吴某曾向B某询问被保险人A某的身份情况，而B某也向告知吴某此前曾因身体状况不好，曾自行要求入院进行身体调理，但吴某并未对A某身体的具体状况进行详细询问，并声称这不影响投保，因此B某并未具体告知吴某被保险人A某过往的病史。而在正式签订保险合同时，吴某直接就将电子保单的相关内容全部填好然后就直接给A某与B某签名，过程中未就保单的内容向A某与B某进行过任何解释及提示（包括保单中各项告知事项），但关于该事实当事人无法举证。根据《保险法解释2 》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。因此，保险公司就其询问内容的是有举证责任的。而由于保险公司举证了保险的合同（合同有A某、B某签名），另外保险公司有回访电话录音（尽管回访电话录音当中B某声称并未仔细看过合同，但同时也未提出异议），因此，法院认定保险公司已就询问内容履行了的举证责任，从而认定原告方未履行如实告知义务。

二、从本案看在若法院认定投保人未履行告知义务的情况下，如何救济的？

根据《保险法》第十六条：“1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。3、前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。因此，根据上述规定第3款，只要有证据证明保险公司知道解除事由30天后才行使合同解除权或者有证明保险合同成立已已超过二年的，保险公司依然还要给付保险金。

具体到本案，法院是以保险公司知道解除事由30天未行使合同解除权从而判决保险公司败诉的。由于保险公司此前有向A某曾经就医的医院调查A某在投保前的病情，并向医院出具了调查函及填写了材料接收单。因此，A某在诉讼过程中就找到当时就医医院调取保险公司的调查资料，因此，也固定了保险公司知道保险解除事由的时间。从而即使在法院认定投保人未履行如实告知义务的情况下，法院依然判决保险公司要承担理赔责任。

【律师建议】

对投保人建议：保险的合同的签署前，必需仔细看清保险合同条款，尤其是合同当中的告知事项需如实进行填写，否则一旦发生保险事故，不但可能无法获得理赔，就连投保费用也会白白浪费。

对保险公司建议：若发现投保人存在不如实告知事项就应当及时行使合同解除权，否则，即使投保人是故意不履行如实告知义务，一旦发生保险事故依然要承担理赔的责任。

供稿：市律协民商委